深化医药卫生体制改革，是深入贯彻落实科学发展观的重大实践行动，是维护十几亿人口健康的重大民生工程。党中央、国务院高度重视医改工作，在新一轮医改中，明确提出了保基本、强基层、建机制的主要思路，这是深化医改必须坚持的基本原则，也是医改实践中的一项重大理论创新。2011年是深化医改的攻坚之年，是攻难关、破难题的关键阶段，要着力推动基层综合改革，加快基层医疗卫生机构新机制建设步伐，把医改不断推向深入。

　　一、把握有利时机，进一步增强新机制建设的紧迫感和责任感

　　医改实施两年来，各地各部门认真贯彻落实中央精神，紧紧围绕保基本、强基层、建机制，统筹安排，周密部署，改革力度不断加大，改革成效日益显现。目前，全民医保制度基本建立并向更高的水平迈进，基本医疗保障制度已经覆盖了90%以上人群，新农合、城镇居民医保政府补助标准提高到200元;基本药物制度已经在82%以上的基层医疗卫生机构实施，2011年底将实现全覆盖;基本公共卫生服务人均经费标准提高，服务项目增多，受惠人群增加;基层医疗卫生服务网络进一步健全，软硬件能力得到明显提升，城乡居民就医更加方便;公立医院改革试点逐步深入，各地普遍推行便民惠民措施，加大医药分开、管办分开探索力度。总体来看，医改推进速度加快，强基固本成效显现，人民群众看病负担开始减轻。同时也要看到，随着医改进入深水区，一些深层次矛盾和问题逐渐浮出水面，特别是机制建设进展比较缓慢，如不尽快加强新机制建设，势必会影响医改的整体成效。

　　基层医疗卫生机构新机制建设是深化医药卫生体制改革的重要组成部分,是实现保基本、强基层的根本举措。只有把新机制建设并巩固起来，保基本、强基层的各项政策才能真正落到实处并长期发挥作用。当前正是加快建立新机制的最佳时期，各级党委和政府对医改越来越重视,把医改作为一项重大民生工程来抓，新机制建设有了强大的组织保障;社会各界对以药养医机制的各种弊端逐步形成共识,已经到了非改不可的地步,形成了良好的改革氛围;实施基本药物制度在基层全覆盖, 切断了基层医疗卫生机构以药养医的利益链条,基层医疗机构无法再运行下去,迫切需要建设新的机制取代旧机制;各级政府对基层医疗卫生机构的投入大量增加,为新机制建设创造了极为有利的财力支持。这些有利因素聚合在一起,形成了推进新机制建设的合力，可谓机不可失,时不再来。在这种情况下，如果新机制建设滞后，基层医疗卫生机构改革没有真正到位,错过了这个机制转换最佳时期,对整个基层综合改革将产生严重影响，基层医疗卫生机构运行会出现更多的矛盾和问题。各级政府增加的大量投入不仅不能起到激励引导新机制建设的作用，反而会固化旧机制下的利益格局，为今后的改革增加阻力和难度。人们甚至会对实施基本药物制度产生种种怀疑,逐步失去改革的热情和信心。因此，在新旧机制转换时期，必须进一步深化加快建设新机制重要性和紧迫性的认识，进一步增强加快建设新机制的责任感和使命感，进一步加大新机制建设的工作力度和推进速度，将各级政府的重视、社会各界的共识和增加的巨额投入作为加快新机制建设的动力，调动各方面的积极性，形成强大的合力，尽快把基层医药卫生机构推上良性运行的新轨道。

　　二、实施综合改革，加快推进基层医疗卫生机构新机制建设

　　以实施基本药物制度为抓手，推进综合改革，核心是破除以药养医的旧机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层医疗机构运行新机制。通过新机制建设和巩固，使基层队伍结构得到明显优化，基层机构服务能力得到明显增强、服务效率得到明显提高，老百姓从中得到明显实惠。新机制的内涵丰富，涉及方方面面，但以下五个方面是不可或缺的。

　　一是建立公益性的管理体制。这是基层综合改革的根本出发点。在基层举办医疗机构，满足人民群众基本医疗服务和公共卫生服务，这是人民政府义不容辞的职责。政府举办的基层医疗机构是非营利性的公益性的事业单位，其举办费用和发展费用由政府负责,运行费用通过服务收费和多渠道补偿承担。要进一步健全基层医疗服务体系，对经济欠发达、交通不便以及偏远贫困的地方，加大投入力度，确保这些地方机构建立起来并能长期运行发展。要创新人事管理制度，根据基层医疗卫生服务功能和实际工作量核编定岗，实行动态调整，做到定编定岗不定人，固定的编制流动的人，编制数只作为聘用人员和核定收支以及确定政府补偿的依据，充分调动基层医疗卫生机构运行活力和医务人员的积极性。

　　二是建立竞争性的用人机制。这是确保基层卫生事业健康发展的根本保障。首先是选好院长，进行公开公平竞争，择优聘任，并实行任期目标责任制。对医务人员和其他工作人员，根据岗位的要求，在核定资质之后，实行竞争上岗、全员聘用，建立能上能下、能进能出的用人机制。对不具备从医资质的人员，进行合理分流，优化队伍结构，提高服务能力，这既是对群众健康的负责，也有利于医疗卫生事业发展。同时，对落聘人员的分流安置工作，要周到、细致、稳妥，坚持以人为本，有情操作，为每一个分流人员都找到合适的安置出路，确保社会稳定。

　　三是建立激励性的分配机制。这是增强基层活力的重要举措。对基层医疗机构，建立以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，公开透明、全程跟踪、动态管理的工作考核机制，考核结果与经费补助挂钩。首先保障基层医务人员合理收入不降低。实行按岗定酬，按工作业绩取酬，把考核结果与个人收入挂钩，向一线人员和骨干人员倾斜。同时，加大绩效考核比例，拉开收入差距，形成有激励有约束的内部竞争机制。

　　四是建立规范性的药品采购机制。这是实施基本药物制度的关键环节，也是对药品生产流通秩序、药品供应配送方式、政府监管模式的一场深层次变革。实行基本药物省级集中采购，要注重把握五个关键环节。一是公开招标生产企业。药品质量是生产出来的，药价虚高主要是流通环节过多造成的。确定中标企业是责任主体，对药品质量和配送统一负责，可以最大限度地减少流通环节，降低流通费用。二是实行招采合一、量价挂钩。这样做能够发挥规模优势，大幅度降低药品价格和采购成本。三是双信封制。核心是确保质量安全。四是集中支付。政府直接向生产企业支付药款，保障生产企业利益，杜绝了不正之风的发生。五是全程监控。对中标药品从生产到使用进行全过程、全覆盖检验，将基层用药全部纳入药品监管范围，确保基本药物安全有效。对出现质量问题或不按时配送的违规企业进行严肃查处，建立黑名单制度。同时，进一步完善中药质量评价体系，防范个别企业进行恶性价格竞争，对明显低于参考价的，进行深入分析，及时应对。

　　五是建立长效性的多渠道补偿机制。这是建立基层医疗卫生机构运行新机制的基础。落实财政的专项补助和收支差额的兜底作用，基层医疗机构的发展经费由政府负责，运行经费按照核定任务、核定收支、绩效考核的原则，对差额部分要按时足额补助。同时，发挥医保支付的重要补偿作用，调整基层机构服务收费并纳入医保报销范围。这样既有利于在不加重群众看病负担的前提下，增加了医疗机构的收入，还能够体现医务人员的劳务价值，引导基层机构通过提高服务质量和数量获取更多的补偿，调动医务人员的积极性。

　　这五项机制建设，是推动基层综合改革的核心内容，必须加快实施，全力推进。同时，还要建立城市大医院与基层医疗机构的协作机制，逐步构建基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗服务新模式，积极推进医保经办管理、公共卫生服务提供、人才培养等体制机制改革。加强扶持村卫生室的发展，采取多种方式调动村医的积极性，确保农村医疗服务体系的“网底”不破。

　　三、树立全局观念，正确对待深化医改中的各方利益

　　新机制建设是一项全新的制度设计，对基层医疗卫生机构是一次新的变革。破除旧机制，建立新机制，肯定会碰到多种难题，必然会触及多方面的利益。

　　首先，新机制建设涉及到基层医疗卫生机构现有人员的利益。过去政府投入少,基层机构运转及人员收入主要靠卖药,加之旧的人事制度,基层机构养了不少非医务人员。现在破除以药养医机制，建立新机制，首先要推进人事制度和收入分配制度改革,形成能上能下、能进能出的竞争性用人机制和体现绩效奖勤罚懒的激励性分配机制,这也是调动积极性的关键所在。如果这两项改革不到位,就会养闲人、养懒人，就会挫伤医务人员特别是骨干医务人员的积极性，基本药物零差率给老百姓带来的实惠就有可能因基层医疗机构效率低下而抵消,最终老百姓还是不满意,医务人员也不满意,甚至对改革有埋怨情绪。

　　其次，新机制建设触及一些药品生产和流通企业的利益。过去的招标采购办法名义上是省级统一招标采购,实际上只招标不采购,医疗机构实施采购还可以进行二次议价,这就出现省级招标价格往往高于医疗机构实际采购价格,而二次议价采购过程中由于不公开透明带来多方面的漏洞和弊端。药品价格居高不下,不正之风难以遏制,虚高的药品费用有相当多的部分又通过基本医保给以报销,而基本医保资金的百分之八十又是各级政府的投入，最终还要靠政府来买单。新的招标办法有效地解决了过去出现的漏洞和弊端，既遏制了流通领域的暴利，使虚高的药品价格大幅度下降,同时也促使药品生产企业和流通企业转变发展方式,真正按照经济规律做大做强。应该说这是件大好事，在实施过程中,会触及以药养医利益链条各个环节的一些既得利益关系调整。

　　第三，新机制建设耗费领导组织者大量的精力和时间,还要承受一定的风险和压力。在人事制度改革中,对于竞争上岗中落聘人员如何妥善安置就有大量艰巨繁杂的工作需要去做,稍有疏忽还可能带来稳定方面的风险。在分配制度改革中,如何进行科学的绩效考核,拉开收入分配差距,从而能持久地调动医务人员的积极性,就有大量探索性工作需要去做,还要面临长期的考验。在药品招标采购制度改革中,不仅开始时工作量巨大繁杂,同时要改变已经习以为常的工作模式和方法,而且还要面对来自各方面的压力。基层医改实际上也是一次自我革命，需要改革我们固有的理念、传统的做法乃至一些既得的利益,这本身就是件很难的事情。政府如何履行办医的应尽职责,如何在市场中采购到质量优良价格合理配送及时的药品,使政府的投入真正让老百姓得到实惠,这是必须要回答的问题。否则,这项改革只能半途而废。

　　四、强化责任落实，切实加强新机制建设的组织保障

　　医改是一项民生工程，也是一项政府责任工程。推进基层综合改革，建立新的运行机制，已成为当前一项十分紧迫的重要任务，需要引起高度重视，并进一步强化责任，狠抓落实。实践证明，机制转换过程时间不能拖延太长。时间拖得越长，可能出现的矛盾和问题就越多，工作量和难度就越大。因此，要在做好制度设计、实化细化具体政策措施和操作方案的基础上，下定决心，集中人力，统筹安排，同步完成基本药物制度全覆盖和基层医疗卫生机构综合改革工作，实现新旧机制平稳转换。

　　第一，形成强有力的领导机制。从当前医改推进情况看，凡是领导高度重视、抓得得力的地方，医改进展都比较顺畅，医改任务完成也较为出色。推进新机制建设，必须建立强有力的领导机制，形成分工明确，紧密配合，上下联动，定期督查的推进机制。新机制建设的主战场在基层，任务的落实靠基层，最后受益的也是基层。实践证明，只要县委书记、县长认识提高了，责任落实了，工作到位了，新机制建设就一定可以取得成功。县级主要领导必须切实担当起组织者、协调者，集中全力推动各项改革尽快到位。

　　第二，建立责任落实制度。2011年是医改攻坚之年，既要从讲政治的高度加以理解，也要从见成效的角度加以落实。各地要明确新机制建设的时间节点和具体要求，全面推进基层医疗卫生机构综合改革，确保机制平稳转换、机构平稳运行。各地医改办要切实发挥组织协调作用，与有关部门一起把医改任务层层分解、层层落实，建立包保责任制，确保改革进展顺利、社会和谐稳定，真正把各项任务落实到部门、分工到个人。同时，建立更加严格的考核和督导制度，定期开展督导检查和考核，重点检查政策有没有贯彻执行，资金有没有落实到位，工作有没有按计划推进，确保新机制建设有力有序有效向前推进。

　　第三，深入基层调查研究。调查研究是我们党的优良传统，也是战胜各种困难的一大法宝。推进医改工作，更要做深入细致的调查研究。只有深入基层、深入群众、深入医院、深入医务人员，解剖“麻雀”，才能摸清底细、发现问题、找到办法，才能挖掘好典型、总结好经验，才能进一步完善医改各项政策，使之更加符合实际。

　　第四，加强舆论宣传引导。做好宣传引导工作，可以凝聚共识，鼓舞士气，提振信心。当前各地在推动基层医改方面迈出了重要步伐，人民群众得到了很大的实惠。深入挖掘推进综合改革，建立新机制的新亮点、新举措、新成效，积极推广好经验、好做法、好典型。同时，要合理引导预期，客观宣传改革的长期性、艰巨性和复杂性，争取广大人民群众和基层医务人员的理解、支持和参与，为医改持续深入推进营造良好的氛围。

　　医改是世界性难题，各国没有现成的模式可以照搬照套。深化医改，既要维护公益性，又要调到积极性，还要保障可持续，这是一项多难的选择。我们是社会主义国家，有党和政府的坚强领导，有集中力量办大事的制度优越性，只要充分发挥好我们的政治优势和组织优势，就一定有信心也有能力攻克这个世界性难题，建立起基层医改的运行新机制，谱写医药卫生事业发展的新篇章。

　　(作者系国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任)

　　来源：行政管理改革